Les Suisses sont plutôt consciencieux quand ils préparent leurs vacances. Surtout lorsque la destination est exotique ou que le pays qu’ils s’apprêtent à visiter est connu pour ses frais médicaux et hospitaliers élevés, comme c’est le cas aux Etats-Unis et au Japon, par exemple.
En revanche, peu nombreux sont ceux qui s’inquiètent des conditions de remboursement en cas de pépin dans un pays de l’UE ou de l’AELE (Association européenne de libre-échange). Ils se sentent à l’abri, d’autant plus s’ils ont souscrit à une assurance complémentaire voyage. Or, ce n’est pas forcément le cas! En vertu des accords bilatéraux entrés en vigueur en 2002, les Suisses qui séjournent dans ces pays bénéficient, en cas de traitement nécessaire sur le plan médical, des mêmes prestations et des modalités de remboursement que celles qui s’appliquent aux résidents du pays dans lequel ils séjournent.
Prise en charge, oui mais…
Un couple de lecteurs a découvert, bien malgré lui, cette subtilité de notre système de santé lors d’un séjour en France. Tombée malade sur place, l’épouse a dû être hospitalisée d’urgence. Grâce à la carte européenne d’assurance maladie qui se trouve généralement au dos de la carte d’assurance suisse, les factures ont été adressées directement à sa caisse maladie de base en Suisse (lire encadré). A son retour, le couple reçoit une facture d’un montant de 1000 fr. environ de la part des deux établissements hospitaliers dans lesquels la patiente a séjourné. Pensant être couvert, il envoie alors l’addition à son assureur voyage. Et là, c’est la douche froide: il refuse de prendre ces frais à sa charge.
Nos lecteurs demandent alors des explications à la compagnie qui leur répond que l’assuré est soumis aux règles du pays dans lequel les soins ont été prodigués. Or, en France, les patients sont tenus à une participation aux coûts appelée «ticket modérateur». Pour une hospitalisation, elle représente 20% des frais de traitement (30% pour une hospitalisation en ambulatoire). D’où les 1000 fr. réclamés à notre couple.
«Dans l’Hexagone, cette quote-part est pourtant prise en charge par la mutuelle – l’équivalent des complémentaires suisses – si le patient en a souscrit une. Dès lors, pourquoi la complémentaire de mon épouse n’entre-t-elle pas en matière pour les 20% restants», déplore notre lecteur.
Elle a bon dos, la LAMal
Selon son assureur, l’art. 64 al. 8 de la LAMal interdit de prendre en charge ces coûts par le biais d’une complémentaire. La majorité des sociétés que nous avons interrogées nous ont également servi la même explication.
Or, c’est faux! Selon Michaela Kozelka, responsable de la communication pour la division assurance maladie et accidents à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), l’assurance de base n’a certes pas le droit de prendre en charge ces coûts. Mais, cela concerne la base uniquement. Ce que confirme également Daniel Lorenz, responsable de la coordination internationale de l’assurance maladie à l’Institution commune LAMal.
Par conséquent, légalement, rien n’interdit à une complémentaire de rembourser ces frais. Assura le fait bien d’ailleurs! Tout comme Helsana aussi, mais pour autant que le montant à la charge de l’assuré dépasse 300 fr. Ainsi que Swica et Visana mais uniquement pour les soins reçus en France. Il faut admettre que c’est dans ce pays que les conditions de remboursement sont les plus exigeantes.
Moralité: si les assureurs n’incluent pas cette prestation dans leurs produits, ce n’est pas parce qu’on le leur interdit, mais bel et bien parce qu’ils l’ont décidé! Les complémentaires sont, en effet, régies par la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Et, celle-ci laisse la possibilité aux caisses maladie d’élaborer leur offre comme bon leur semble. Elles sont donc libres de limiter leurs prestations par le biais de leurs conditions générales. Ce dont un nombre certain d’entre elles ne se sont pas privées de faire…
Chantal Guyon
Conseils pratiques
Préparer son voyage
Si vous avez perdu ou oublié votre carte européenne d’assurance, prenez contact avec votre caisse maladie et demandez-lui de vous fournir un certificat provisoire de remplacement. Elle pourra vous envoyer ou vous faxer ce document à votre domicile ou sur votre lieu de vacances. Dans tous les cas, assurez-vous de le recevoir avant le départ ou, sinon, avant la fin du traitement. Faute de quoi, vous devrez avancer les frais médicaux et d’hospitalisation et demander leur remboursement une fois rentré chez vous.
L’Institution commune LAMal, notamment chargée de la coordination internationale en matière d’assurance maladie, met à disposition, sur son site internet, des fiches pratiques pour les voyageurs suisses qui se rendent dans un pays de l’UE ou de l’AELE. Ces aide-mémoire décrivent le système de soin du lieu de destination ainsi que les procédures à entreprendre en cas de traitement médical.
A télécharger sur kvg.org ➛ Particuliers ➛ Séjour au sein de l’UE ou de l’AELE.
