«On me met devant le fait accompli!», s’agace notre lectrice Thérèse*. Pour elle, comme pour d’autres assurés du Groupe Mutuel au bénéfice d’une complémentaire hospitalisation, le courrier arrivé quelques jours avant Noël est mal passé. La missive, reçue par la poste ou via l’espace client, les a avertis qu’à partir du 1er janvier 2024, une liste d’hôpitaux et médecins reconnus entrait en vigueur. Pour les prestataires qui n’y figurent pas, la prise en charge sera «limitée».
Difficile pour nos lecteurs de comprendre clairement les intentions de Groupe Mutuel. Car la communication était parfois différente au sein d’un même ménage. Parmi les témoignages, certains nous signalent devoir renvoyer un coupon-réponse signé pour accepter un avenant, sans quoi «les conditions actuelles sont maintenues». D’autres sont seulement informés et priés de consulter régulièrement la liste «qui peut évoluer à tout moment». D’autres encore sont présumés accepter tacitement les changements s’ils ne réagissent pas sous trente jours.
Trois catégories de contrats
Les différences de traitement entre les assurés s’expliquent par des conditions générales différentes, prévoyant plus ou moins de marge pour l’assureur. Les polices sont divisées en trois catégories: celles où rien ne change, celles où les prestations prises en charge sont améliorées et celles pour lesquelles la situation n’est, juridiquement, pas claire. Dans cette dernière situation seulement, l’assuré est invité à renvoyer un coupon-réponse.
Groupe Mutuel se défend de toute intention de forcer la main à ses clients. L’assureur met en avant «une communication peu aisée à mettre en place» et explique avoir dû attendre la validation de l’autorité de surveillance des marchés financiers (FINMA) pour tous ses produits d’assurance privés. Interpellée par Bon à Savoir, la FINMA ne se prononce pas sur ces cas spécifiques, mais précise un point important: «La suppression par l’entreprise elle-même de prestations garanties par contrat n’est pas possible unilatéralement et nécessiterait l’accord explicite de l’assuré(e).»
Pas d’urgence à réagir
Les Romands n’ont, pour l’heure, pas trop de soucis à se faire, quel que soit leur contrat. Les hôpitaux et cliniques de Suisse romande reconnus par le Groupe Mutuel en 2023 le sont encore à ce jour, même si la liste peut évoluer à tout moment.
Ceux qui sont priés de renvoyer un coupon-réponse signé ne sont donc pas obligés de le faire dans l’immédiat.
Conseil: dans tous les cas, avant chaque hospitalisation, il faut exiger une confirmation préalable de la couverture. En cas de litige, contacter le service juridique de Bon à Savoir.
Les assurés qui ont simplement été informés de l’existence de cette liste n’ont pas à s’inquiéter: rien ne change pour eux. Leurs polices prévoyaient déjà expressément une limitation journalière des frais en cas d’hospitalisation dans un établissement non reconnu (400 fr. par jour en division mi-privée/600 fr. en privée).
Quelle que soit la situation, une modification du contrat défavorable à l’assuré ne peut pas être valablement acceptée de manière tacite. Ceux qui n’ont pas réagi à la communication du Groupe Mutuel ne pourront donc pas se voir reprocher d’avoir accepté de nouvelles conditions.
Silvia Diaz
Facturations abusives dans le viseur de la FINMA
En 2020, la FINMA a pointé du doigt des factures de médecins et d’hôpitaux souvent opaques, parfois excessivement élevées, voire injustifiées dans le domaine de l’assurance complémentaire. L’autorité cite des prestations facturées à double, à l’assurance de base et à la complémentaire. Ou des frais qui font le grand écart d’un hôpital ou médecin à un autre. Une simple opération de prothèse de hanche peut ainsi coûter de 1500 fr. à... 25 000 fr. supplémentaires selon le prestataire, en plus du forfait de 16 000 fr. pris en charge par la base.
La FINMA a exigé des mesures et poursuivi ses contrôles en 2021, 2022 et 2023. Les assureurs sont astreints à mettre en place un contrôle plus efficace et rigoureux. Quitte à renégocier leurs conventions avec les prestataires de soins. Mais ce n’est pas aux assurés d’en faire les frais, précise l’autorité de surveillance. Pendant cette phase de transition, ils restent couverts si leur contrat le prévoit, quand bien même il n’y aurait plus de convention entre le fournisseur de prestations et l’assureur.
