Sommaire
Bon à Savoir 02-2020
12.02.2020
Dernière mise à jour:
04.10.2022
Kim Vallon
«J’ai dû me faire extraire les dents de sagesse en urgence à la suite d’une infection de la muqueuse. Au final, traitement antibiotique et facture salée. Mon assurance de base va-t-elle couvrir les frais de cette intervention?»
Il s’agit de déterminer si le traitement constitue une prestation médicale au sens de l’article 25 de la Loi sur l’assurance maladie. Si tel n’est pas le cas, l’intervention est considérée comme une prestation dentaire (LAMal art. 31) no...
«J’ai dû me faire extraire les dents de sagesse en urgence à la suite d’une infection de la muqueuse. Au final, traitement antibiotique et facture salée. Mon assurance de base va-t-elle couvrir les frais de cette intervention?»
Il s’agit de déterminer si le traitement constitue une prestation médicale au sens de l’article 25 de la Loi sur l’assurance maladie. Si tel n’est pas le cas, l’intervention est considérée comme une prestation dentaire (LAMal art. 31) non couverte par l’assurance de base, hormis certains cas définis exhaustivement dans l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).
Or, l’extraction des dents de sagesse a fait l’objet d’une abondante jurisprudence, car cette opération se situe dans une zone grise. Dans la mesure où il s’agit de dents, le traitement est, a priori, considéré comme dentaire, donc non couvert par la base. En revanche, si l’intervention est justifiée par une atteinte à la santé, elle relève alors du traitement médical.
Tout l’enjeu réside donc dans l’appréciation de chaque situation. Et c’est là que, bien souvent, les caisses maladie profitent de ce «flou juridique» pour refuser le remboursement au motif qu’il s’agit d’un traitement dentaire et non médical. Dans votre cas toutefois, l’atteinte à la santé semble évidente et l’opération devrait être considérée comme un acte médical pris en charge par l’assurance.
Kim Vallon
