Les primes maladie ne cessent d’augmenter. Cet automne, la facture pourrait encore s’alourdir de 6% en moyenne, selon les premières prévisions. Pour alléger un peu l’addition, il est possible de choisir une franchise plus élevée – en prévoyant une réserve financière pour avancer cette somme – ou d’opter pour un modèle d’assurance alternatif. Pour autant que l’on s’y retrouve dans le grand bazar des assureurs.
Près de 150 modèles sont proposés par la quarantaine de caisses maladie actives en Suisse. Certains sont comparables, mais beaucoup ont leurs spécificités et la plupart portent des noms différents.
Accès aux soins restreint
Avec le modèle standard, l’assuré choisit son médecin en toute liberté. En souscrivant à un modèle plus ou moins restrictif, tout un chacun peut obtenir un rabais sur sa prime maladie. Sur leurs sites, les caisses promettent un potentiel d’économie de 10%, 16%, voire 24%.
Parmi les modèles qui limitent le choix du médecin, les deux plus connus sont le «médecin de famille» et le réseau de soins (modèle «HMO» pour Health Maintenance Organization). Le premier prévoit que l’assuré se rende d’abord chez son généraliste, seul à même de l’orienter ensuite chez un spécialiste. Le second impose que l’assuré consulte d’abord un cabinet ou un réseau de soin spécifique.
A cela s’ajoute une pléiade de modèles alternatifs: certains imposent une consultation téléphonique avant toute prise en charge médicale en chair et en os. D’autres limitent les pharmacies où acheter ses médicaments. Cerise sur le gâteau: ces modèles peuvent se combiner entre eux. Certains donnent le choix entre le médecin ou la télémédecine comme premier recours. D’autres y ajoutent la possibilité de passer par une pharmacie partenaire, ou par une application sur smartphone.
Liberté maximale pour les assureurs
Pour compliquer le tout, presque chaque modèle, de chaque assureur, porte un nom différent: Med Direct, Casa, PrimaCare, Optimed, KPTwin.plus, TelDoc, MedCall, SanaTel, BestCare, Multichoice… et on en passe!
Les caisses font ainsi leur petite cuisine dans leur coin. Certaines proposent deux modèles, d’autres cinq ou même huit. Avec des offres parfois limitées à un canton ou une région. Comparer les options et leur impact sur les primes dans un tel méli-mélo s’apparente à un casse-tête, même avec l’outil officiel de la Confédération (priminfo.admin.ch).
«C’est la jungle», admet Simon Zurich, vice-président de la Fédération suisse des patients (FSP). Il observe une multiplication des modèles ces dernières années. Interrogé, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) estime la situation conforme à la loi sur l’assurance maladie (LAMal) et à l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal) qui «contiennent intentionnellement peu d’exigences concernant la conception des modèles d’assurance alternatifs». Selon le législateur, «il s’agit de laisser aux assureurs la plus grande liberté possible et d’encourager l’innovation et la concurrence, ce qui, au final, devrait profiter aux clients grâce à des modèles plus économiques», poursuit la porte-parole de l’OFSP Gabriela Giacometti.
Autrement dit, cette situation résulte de la volonté de nos élus fédéraux qui ne souhaitent pas imposer de modèles ou de catégories plus précis. Pour la Fédération suisse des patients, «cette pseudo-concurrence» conduit surtout à un nivellement par le bas. «Sur le principe, avoir le choix entre différents modèles est une bonne chose, cela permet d’opter pour celui qui convient le mieux à ses besoins et de faire des économies, précise Simon Zurich. D’ailleurs, certains modèles, comme le médecin de famille, sont tout à fait pertinents d’un point de vue médical. D’autres, en revanche, sont beaucoup plus critiquables, parce qu’ils limitent énormément l’accès aux soins.»
Choix inégal selon les régions
Certains modèles sont déconnectés de la réalité, poursuit-il: «Ils vous obligent, par exemple, à vous adresser à une chaîne de cabinets médicaux qui sont peu, voire pas du tout présents, dans certaines régions. D’autres imposent une liste de médecins très limitée et quand on se renseigne, on découvre que la plupart ne prennent plus de nouveaux patients, voire que certains ont pris leur retraite. D’autres encore limitent l’achat de médicaments auprès de certaines chaînes de pharmacies qui ne sont pas forcément implantées partout.»
Plus largement, c’est la dynamique à l’œuvre qui inquiète la FSP. «Les rabais sont toujours moins avantageux pour les modèles restrictifs pertinents, comme le médecin de famille. Et toujours plus alléchants pour les modèles les plus problématiques», estime Simon Zurich.
Choisir un modèle particulièrement restrictif permet certes de faire des économies. Mais avant de signer, mieux vaut être bien au clair avec les limites que l’on s’impose. A la première entorse, l’assurance maladie refusera de rembourser la facture.
Geneviève Comby
A savoir
Modèles Médecin de famille ou Réseau de soins (HMO): la plupart des caisses proposent un modèle avec choix limité du médecin de famille ou des cabinets partenaires.
Conseil: vérifier que son médecin traitant figure sur cette liste ou que des cabinets partenaires sont présents à proximité de son domicile avant d’opter pour l’un de ces modèles
Modèle Télémédecine: avant toute consultation, même chez le médecin de famille, l’assuré doit appeler une centrale téléphonique pour être conseillé et obtenir, si nécessaire, une consultation médicale qui pourra être remboursée par l’assurance.
