Les assurés qui veulent payer des primes maladie moins élevées sont souvent poussés vers les modèles dits «alternatifs». Il en existe une centaine. Médecin de famille, réseau de soins, télémédecine: chaque caisse concocte ses propres offres. Toutes limitent plus ou moins la liberté de l’assuré par rapport au modèle standard qui prévoit le libre choix du médecin (lire «Le grand bazar des modèles alternatifs», sur bonasavoir.ch). Attention: les assureurs fixent leurs propres règles et peuvent les réviser de manière unilatérale, d’une année sur l’autre.
Il arrive que ces modifications restreignent la marge de manœuvre de l’assuré ou lui imposent de changer ses habitudes. Les personnes déjà affiliées à un modèle alternatif devraient vérifier si les conditions générales changent en 2025. Et celles songeant à opter pour un tel modèle devraient garder ce conseil en tête pour l’an prochain.
Malades chroniques TOUCHéS
Jusqu’ici, le modèle OptiMed du Groupe Mutuel prévoyait, par exemple, la possibilité de s’adresser librement à un spécialiste pour le suivi d’une maladie chronique. Dès 2025, les patients concernés devront d’abord obtenir un bon de délégation de leur médecin de premier recours.
Chez Helsana, le modèle Benefit Plus Flexmed imposera d’utiliser l’application pour smartphone Compassana et son Symptom Checker numérique (système de vérification des symptômes) comme première évaluation de son état de santé, notamment en cas de problèmes de santé aigus. Auparavant, l’assuré pouvait choisir comme interlocuteur de premier recours un médecin de famille, un cabinet de groupe HMO (réseau de soins) ou un centre de télémédecine.
Les caisses se disent volontiers animées de bonnes intentions. Le Groupe Mutuel avance que le patient gardera un contact avec son médecin de premier recours et qu’il profitera des programmes spécifiques développés par certains réseaux de soins.
Communication par les caisses
Les caisses communiquent ces changements par courrier aux assurés ou via leur magazine d’information. Dans tous les cas, il est recommandé de lire attentivement les conditions générales propres à son modèle d’assurance. Transmis avec le nouveau contrat ou disponible sur le portail internet de la caisse maladie, ce document permet de choisir en connaissance de cause.
A titre indicatif, sur onze assureurs sondés, huit nous ont répondu et seulement deux affirment n’avoir apporté aucun changement à leurs modèles alternatifs pour 2025: Sanitas
et KPT.
Respect des règles et sanctions
Un assuré qui ne respecte pas les conditions imposées par son modèle d’assurance s’expose à des sanctions: des coûts non pris en charge, une exclusion du modèle auquel il est affilié, voire de tous les modèles alternatifs proposés par sa caisse. Le nombre de rappels et le préavis sont détaillés dans les conditions générales du modèle d’assurance.
