Les décomptes de prestations adressés à l’assuré par les caisses maladie sont souvent bien difficiles à déchiffrer. Pourtant, il est nécessaire de s’y attarder quelques instants, afin de contrôler les montants pris en charge et traquer les éventuelles erreurs. Une lectrice genevoise vient d’en faire l’expérience. Suivant les conseils du Service juridique de Bon à Savoir, elle a contesté le refus de sa caisse de lui rembourser certains montants et a, finalement, obtenu gain de cause.
Prise en charge
Grâce à son œil aiguisé, Line Collet a remarqué, en parcourant son dernier décompte, qu’Intras, son assurance maladie de base, ne lui avait remboursé qu’une partie des médicaments prescrits par son médecin. Notre lectrice s’est alors demandé pourquoi son assureur agissait de la sorte et n’a pas hésité à l’appeler pour comprendre les raisons de ce remboursement partiel. Au té lé phone, il lui a été indiqué que ces derniers étaient trop chers pour pouvoir être intégralement pris en charge.
Pas satisfaite de cette réponse, Line Collet a interpellé le Service de Premier conseil juridique (lire page 41) de Bon à Savoir. En procédant à une lecture détaillée des décomptes, nos juristes ont constaté que ces frais non remboursés atteignaient au centime près les forfaits de validation du pharmacien, soit 7.55 fr. (4.30 fr. + 3.25 fr.) et 4.30 fr. (lire encadré). Or, ces montants font partie intégrante des prestations obligatoirement prises en charge par l’assurance maladie de base. Notre lectrice était donc bel et bien en droit d’exiger leur remboursement.
Line Collet a aussitôt envoyé une lettre recommandée à l’assureur pour exiger un décompte rectificatif et des explications.
En réponse, Intras a reconnu qu’il s’agissait d’une erreur et qu’elle payerait ces sommes. En revanche, elle a refusé d’en endosser la responsabilité. A son avis, le problème provenait du système de facturation de la pharmacie qui ne distingue pas de manière claire les forfaits de validation et le prix des médicaments.
Ouvrir l’œil
Après vérification auprès de la pharmacie, il s’avère que la quittance remise à notre lectrice n’était pas des plus limpides. Selon sa responsable, «il s’agit d’une erreur informatique et d’une mauvaise manipulation, toutes deux survenues malencontreusement ce jour-là!»
Le consommateur doit donc garder à l’esprit que ces forfaits de validation sont entièrement à la charge de l’assurance maladie de base et, en conséquence, vérifier que les tickets de pharmacie affichent bel et bien le détail des prestations avant de les envoyer à la caisse maladie.
Marie Tschumi
DÉCRYPTAGE
Mode de rémunération du pharmacien
Deux types de forfaits sont perçus par les pharmacies pour tous les médicaments remis sur ordonnance à charge de l’assurance maladie. Ils se déclinent de la manière suivante, quel que soit le prix du produit.
- La validation de traitement, de 3.25 fr., est facturée à chaque fois qu’on se rend dans une pharmacie avec une nouvelle ordonnance. Elle rétribue l’ouverture et la tenue du dossier, l’historique de la médication, etc.
- La validation de médicament, qui s’élève à 4.30 fr., est due pour chaque nouveau médicament prescrit ou «ligne de l’ordonnance». Elle couvre le contrôle de l’ordonnance et du dosage, mais aussi les conseils donnés aux patients (instructions, facteurs de risques, contre-indications, etc.).
A noter que ces montants ne peuvent être contestés par les patients et sont les mêmes dans toutes les pharmacies (hormis celles, comme Sunstore, qui ne les facturent pas).
