Les assurances ne brillent pas toujours par leur tact dans des cas sensibles, comme celui du décès d’un bébé avant la naissance. Après 22 semaines d’une grossesse compliquée, les Zufferey ont dû faire face au décès de leur enfant. L’accouchement a eu lieu naturellement par voie basse. Assura a remboursé les frais liés à la maternité dès la 13e semaine de grossesse. En revanche, elle a refusé de payer l’accouchement et a demandé de régler une facture de 1701.35 fr.
Deuil à surmonter
En plus du deuil à surmonter, les Zufferey ont alors dû se battre pour faire valoir leurs droits. Après l’échec d’un premier contact téléphonique, ils envoient une lettre à l’assureur pour obtenir des explications précises et écrites concernant sa décision. La caisse persiste et signe, arguant que les frais en question s’inscrivent dans le cadre d’une interruption de grossesse. Le couple demande ensuite au médecin du CHUV qui les a suivis de les appuyer en transmettant un courrier à Assura pour expliquer les causes médicales de cet accouchement prématuré. La caisse maladie revient finalement en arrière et accepte la prise en charge.
Interpellée sur ce cas, Assura affirme avoir reçu une facture du CHUV portant sur une hospitalisation pour «avortement/curetage», un acte médical qui n’est pas exempté de participation légale (lire encadré). L’assureur dit avoir revu sa position après avoir reçu des compléments d’information de la part du médecin de notre lectrice, permettant d’exclure une interruption de grossesse.
Réponse pas adaptée
Une explication qui ne convainc pas le mari de l’assurée qui atteste avoir clairement mentionné par téléphone ainsi que dans sa lettre qu’il s’agissait d’un accouchement: «Ils avaient tous les éléments en main pour revoir leur position!» De son côté, le CHUV souligne que la facture envoyée à Assura était limpide, reprenant le standard national SwissDRG, et qu’elle ne pouvait pas être plus précise. Dans ce cas, l’assurance aurait pu contacter l’hôpital avant de refuser la prise en charge, estime le CHUV.
Le couple déplore l’absence totale d’empathie de la part de l’assureur, estimant qu’il ne s’est jamais préoccupé de son cas. Assura reconnaît que la réponse téléphonique apportée par son gestionnaire n’était «pas complètement adaptée à la situation. Malgré l’attention que nous apportons à la formation de nos collaborateurs et à l’orientation client, il arrive qu’ils se montrent très techniques dans la gestion de demandes complexes.»
Clarification de l’OFSP
La législation sur l’assurance maladie ne contient pas de définition spécifique lorsqu’une femme doit faire face à une situation aussi dramatique avant la 23e semaine de grossesse. De fait, cette complication médicale est comprise dans la notion de fausse couche. Elle doit dès lors être prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. Une position confirmée dans une lettre d’information de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) parue en mars 2018 et destinée aux assureurs: «Les prestations en relation avec une fausse couche ou un enfant mort-né après la 13e semaine de grossesse sont exemptées de la participation aux coûts.»
Grossesse: l’assurance doit tout rembourser
Depuis mars 2014, l’assurance de base rembourse tous les soins médicaux des femmes enceintes dès la 13e semaine de grossesse jusqu’à huit semaines après l’accouchement. Durant cette période, même les traitements sans rapport avec la maternité sont couverts: une femme enceinte qui se rend chez le médecin pour soigner une grippe doit, par exemple, être totalement remboursée. Tout comme celle qui subit une fausse couche ou donne naissance à un enfant mort-né. Auparavant, les complications, comme le risque de fausse-couche, étaient soumis à la participation aux coûts. La patiente devait alors s’acquitter de la franchise et de la quote-part. A noter que l’interruption de grossesse n’est, en revanche, pas exemptée de participation aux frais, sauf si elle est réalisée sur avis médical après la 13e semaine de grossesse. Si la loi protège mieux les futures mamans, elle n’est pas toujours appliquée correctement. Face aux éventuelles tentatives des caisses maladie de se soustraire à leurs obligations, mieux vaut rester vigilant!
