Contrôler un décompte de prestations de sa caisse maladie n’est pas une mince affaire! C’est ce que c’est dit l’un de nos lecteurs en découvrant – dans son dossier électronique – que celui de sa dernière facture de pharmacie ne faisait pas moins de sept pages, alors qu’il ne concerne que trois médicaments pour un total de 70 fr. à peine…
Il lit pourtant tout le document et s’aperçoit que l’assureur retient une quote-part de 20% sur l’un des médicaments, sous prétexte qu’il s’agit d’un produit original pour lequel il existe un générique. Il en a le droit, grâce à une incitation légale vieille de bientôt dix ans, mais toujours assez méconnue, qui oblige l’assuré à opter pour un médicament moins cher s’il en existe un, ou de payer une participation de 20% (au lieu de 10%) s’il persiste à vouloir la préparation originale. Exceptions: si la différence de prix avec le générique ne dépasse pas 20% ou si le médecin a précisé sur la prescription qu’il ne souhaitait pas une substitution. En dehors de ces situations, tant le médecin, lors de la consultation, que le pharmacien, lors de la remise des médicaments, sont tenus de le rappeler au patient et de lui faire des propositions de génériques, s’il en existe.
Générique proposé
«C’est ce qu’a fait mon pharmacien, se rappelle notre lecteur. Il m’a signalé qu’il existait un générique, appelé Esomep, pour l’un des médicaments, le Nexium, et j’ai évidemment accepté de le prendre. Je ne comprends donc rien à cette surtaxe!» Normal: notre rédaction a dû jouer avec sa calculette en comparant les sept pages de son dossier électronique avec les trois pages de décomptes reçus par pli postal pour déblayer le terrain et a, finalement, dû faire appel à PharmaSuisse pour découvrir le pot aux roses! Le Nexium 20 est un médicament original vendu 29.05 fr. (14 tablettes) si l’on en croit la banque de donnée de SantéSuisse*. Un même emballage d’Esomep ne vaut, en revanche que 16.90 fr. Economie: presque 42%.
Toutefois – nuance rébarbative de taille – il ne s’agit pas d’un générique mais d’une «spécialité co-marketing»… C’est donc de bonne fois que le pharmacien a remplacé l’un par l’autre, et de moins bonne foi que la caisse maladie joue sur les mots en refusant de considérer qu’il s’agit d’une vraie substitution. D’autant que, pour encore compliquer le tout, même s’il existe d’autres génériques coûtant une peu moins chers (14.90 fr.), l’Esomep bénéficie bel et bien d’une quote-part de 10% seulement et l’assureur s’est donc planté dans son décompte!
Qui a dit que les frais administratifs ne pouvaient plus être réduits dans la gestion de l’assurance maladie de base? D’autant que notre lecteur a légitimement demandé à son assureur de corriger le tir, même si la différence pèse moins de 3 fr. Combien de pages supplémentaires ce rectificatif va-t-il nécessiter?
Christian Chevrolet
* La banque de données de Santésuisse permet, en un clin d’œil, de savoir si le médicament prescrit sera flanqué d’une taxe de 20 ou de 10% et le nom des génériques disponibles.
