Un abonné de Bon à Savoir, couvert par le modèle «médecin de famille» auprès d’Assura, a affronté un imbroglio administratif: l’assureur a remis en question le remboursement d’un examen médical auprès d’un spécialiste, pourtant programmé par un médecin aux urgences. Ce cas rappelle que les personnes choisissant des modèles alternatifs pour l’assurance de base doivent parfois batailler pour faire valoir leurs droits. Explications.
Tenaillé toute la nuit par des douleurs abdominales, notre lecteur s’est rendu aux urgences. Un calcul rénal est suspecté, mais l’auscultation et les tests d’urines ne permettent pas de poser un diagnostic définitif. Seule une échographie permettra de le déterminer avec certitude. Le médecin urgentiste fixe un rendez-vous dans un centre d’imagerie médicale l’après-midi même. Le modèle d’assurance de base «médecin de famille» prévoit que le patient aille d’abord chez son généraliste. Des exceptions existent toutefois: pour une consultation chez un ophtalmologue, un gynécologue ou, précisément, aux urgences. Notre abonné ne s’inquiète donc pas des frais.
Rappel à l’ordre
Un mois plus tard, il reçoit un rappel à l’ordre d’Assura. Le courrier indique que «les conditions spécifiques» de son modèle n’ont pas été appliquées puisqu’il a vu un spécialiste sans l’approbation de son médecin de famille. Sa caisse maladie précise que le montant de la facture est pris en charge «à titre exceptionnel».
Il a pourtant été envoyé vers le radiologue par le service d’urgences. Pour quelle raison cette situation ne serait-elle pas remboursée? Sans se prononcer sur ce cas concret, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) renvoie aux conditions particulières d’assurance du modèle «médecin de famille» de la caisse. Assura assure quant à elle que «le modèle ‘médecin de famille’ prend en charge un examen complémentaire demandé par un service d’urgences», sans que le patient doive préalablement obtenir un bon de délégation de la part de son généraliste.
A l’assuré d’expliquer son cas
Pour cela, il faut toutefois que la facture du spécialiste mentionne clairement que l’examen a été prescrit par un centre d’urgence. Sans quoi, Assura estime que le patient n’a pas respecté les règles. Aux assurés d’être attentifs, donc.
Conseil: En cas d’erreur, il faut prendre contact avec la caisse et expliquer les circonstances de sa prise en charge. «Si l’examen complémentaire a été demandé dans le cadre d’une urgence, le dossier du client est mis à jour et le courrier de rappel annulé», précise Assura.
Conditions d’assurance variables
Et dans les autres caisses? La réponse dépend des conditions d’assurance du modèle «médecin de famille», qui diffère pour chacune d’entre elles. Le Groupe Mutuel indique par exemple que, dans un tel cas, le patient peut demander un bon de délégation (une simple note signée du médecin suffit) au service d’urgence qui lui a conseillé un examen supplémentaire. Chez Helsana, l’assuré doit informer son médecin généraliste le plus rapidement possible d’une consultation en urgences.
Dans tous les cas, l’OFSP rappelle que les assureurs sont tenus, en vertu de la loi, «de fournir des informations et des conseils complets». L'assuré est donc en droit de solliciter des éclaircissements sur le paiement d’une facture.
Conseil: En cas de litige, il ne faut pas hésiter à se renseigner auprès du service juridique de Bon à Savoir ou s’adresser à l’Office de médiation de l’assurance maladie.
