Eva* est atteinte d’une dégénérescence de la colonne vertébrale. Ce printemps, son neurochirurgien a programmé, pour le 30 août, le remplacement de l’une de ses vertèbres par une prothèse de disque. Peu avant l’intervention, il interpelle Assura, la caisse maladie d’Eva, pour une demande de garantie. La compagnie l’informe alors qu’elle n’est pas en mesure de prendre en charge les frais de cette hospitalisation. Et pour cause: l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a édicté, le 31 mai 2011, une circulaire avec de nouvelles règles, pour le moins radicales.
Liste vide
Depuis cette date, quatre opérations, jugées particulièrement coûteuses ou difficiles, sont soumises à plusieurs conditions pour être remboursées (lire encadré). Elles doivent notamment être exécutées par des chirurgiens qualifiés, agréés par les Sociétés suisses de chirurgie spinale, d’orthopédie et de neurochirurgie. Ces médecins doivent, en outre, s’engager à compléter et à mettre à jour un registre national qui regroupe les données relatives à leurs interventions.
La circulaire indique que ces documents sont publiés sur le site de la Confédération. Le neurochirurgien d’Eva tente alors d’y accéder à plusieurs reprises. En vain. Ces listes sont vides.
Les acteurs se renvoient la balle
Patrick Moulin, spécialiste en chirurgie orthopédique et à qui incombe la responsabilité d’établir ces documents, indique que les assureurs et l’OFSP ont accès depuis 2005 à la liste qui répertorie les chirurgiens qualifiés. Or, selon lui, ledit office voudrait qu’elle soit ac cessible à tous. Ce que l’OFSP confirme dans un courrier qui a été adressé à notre rédaction: «Tant et aussi longtemps qu’une telle liste pour chacune des prestations ne nous sera pas remise pour être mise à disposition de tous sur ces sites internet d’accès public, les conditions de remboursement ne sont pas remplies pour une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins.» Le spécialiste désapprouve cette exigence. Pour lui, la liste des médecins n’est pas d’intérêt public. Quant à la mise en place d’un registre national, Patrick Moulin estime qu’une pareille tâche est irréalisable.
Non remboursée
Dans ce contexte, la caisse maladie d’Eva s’en tient au cadre légal établi par l’OFSP et ne rembourse plus ses clients. Notre lectrice, comme de nombreuses autres personnes, se retrouve aujourd’hui dans une impasse. Elle doit recevoir cette prothèse de disque dans les plus brefs délais, mais, sans une prise en charge de l’assurance, l’opération ne peut pas avoir lieu.
Et si les différents acteurs parvenaient un jour à mettre un terme à leurs conflits internes et trouvaient une solution? L’OFSP a répondu à Eva qu’un remboursement rétroactif n’est pas forcément prévu.
Le cas de notre lectrice démontre que, une fois de plus, les consommateurs font les frais de querelles administratives. Ce qui est un comble!
Bon à Savoir suit l’affaire…
Marie Tschumi
* Nom connu de la rédaction.
EN DÉTAIL
Les opérations concernées
Les interventions qui ne sont pas prises en charge du fait de l’absence de listes (lire ci-contre) sont les suivantes:
> prothèse de disque;
> stabilisation intrarachidienne et dynamique de la colonne vertébrale, soit, par exemple, la pose d’une prothèse DIAM, un dispositif amortissant;
> stabilisation intrarachidienne du rachis lombaire;
> cyphoplastie à ballonnet pour le traitement des fractures vertébrales, soit la mise en place d’un ballon orthopédique à l’intérieur du corps vertébral fracturé.
Avant de subir une quelconque intervention de ce type, il est donc indispensable de s’informer auprès de son médecin, mais également de son assureur, des détails de la prise en charge des frais.
